L’APPAREIL GENITAL
FEMININ
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3 - Le corps jaune - diapositive n°6 ( fg )
Le corps jaune résulte de la transformation du follicule déhiscent; la membrane de Slavjanski disparait, laissant pénétrer les capillaires des thèques dans la granulosa, ce qui entraine une transformation des cellules folliculeuses : elles augmentent considérablement de volume, s'enrichissent en lipides (d'où leur aspect vacuolisé en technique banale <= dissolution des graisses), et sécrètent un pigment légèrement jaune, le lipochrome, responsable de la teinte jaune pâle du corps jaune sur un ovaire à l'état frais; c'est le phénomène de lutéinisation; la microscopie électronique montre que ces cellules ont les caractères ultrastructuraux des cellules stéroïdogènes (réticulum endoplasmique abondant, gouttelettes lipidiques, mitochondries à crêtes tubulaires); ce sont les grandes cellules lutéales ou cellules lutéiniques; elles forment une couche épaisse et sécrètent la progestérone; des capillaires accompagnés de fibres conjonctives thècales ont traversé la granulosa et s'ouvrent dans l'ancienne cavité folliculaire, la remplissant d'un caillot sérofibrineux, le coagulum central; les cellules de la thèque interne changent peu d'aspect et forment des petits cordons cellulaires bien vascularisés "nichés" dans les replis de la couche progestative; ce sont les petites cellules lutéales ou cellules paralutéiniques qui sécrètent alors des oestrogènes. En l'absence de fécondation, le corps jaune progestatif * dégénère (lutéolyse) en quelques jours voire quelques cycles; il se transforme en un volumineux organite, le corps fibreux ou corpus albicans (de teinte blanchâtre sur l'ovaire à l'état frais).
* il existe deux types de corps jaunes : le corps jaune progestatif ou corps jaune cyclique qui se développe pendant la 2 ème phase du cycle et entame sa destruction (en l'absence de fécondation) entre le 24 ème et le 28 ème jour du cycle et le corps jaune gestatif ou corps jaune de grossesse, qui persiste pendant le 1er trimestre de la grossesse, assurant une production massive de progestérone nécessaire au maintien de la grossesse; il est ensuite relayé par le placenta.
Sur la diapositive n°6 et la diapositive n°7 ( fg ) on observe la structure du corps jaune : le coagulum central (CC ) et la couche progestative (CP) formée des grandes cellules lutéales; le stroma cortical (St) contient des follicules cavitaires involutifs kystiques ou hémorragiques (fol) et de nombreux petits follicules primordiaux et primaires (f) en périphérie; sur la diapositive n°7, on localise des amas de petites cellules lutéales (PCL) dans les replis externes de la couche progestative formée de grandes cellules lutéales (GCL); des petits follicules primordiaux et primaires (f) sont situés sous l'albuginée (AL); la zone médullaire (ZM) contient des artères et des veines remplies de sang.
La diapositive n°8 ( FG ) illustre la structure de la médullaire ovarienne avec une artère hélicine (AH) coupée sous trois incidences et des résidus embryonnaires du canal de Wolff, le rete ovarii (RO), réseau de tubules à épithélium cubique.
La diapositive n°9( FG ) montre les deux types cellulaires de la paroi du corps jaune : les grandes cellules lutéales (GCL) pourvues d'un gros noyau nucléolé et les petites cellules lutéales (PCL); une veinule (V) contient des hématies.
Au cours de la 8ème semaine du développement embryonnaire, les gonades indifférenciées se transforment en ovaires chez les embryons de sexe génétique féminin (46,XX). L'ovogenèse débute à la 15ème semaine de la vie embryonnaire par la multiplication des ovogonies contenues dans les cordons de Valentin-Pflügger de la zone corticale ovarienne; cette multiplication très active par mitoses de type somatique se poursuit jusqu'au 7ème mois de la vie foetale pour aboutir à la constitution d'un stock total d'environ 7 millions d'ovogonies; à ce stade, les ovogonies sont cernées par une couche de cellules folliculeuses originaires du stroma ovarien, ce qui stoppe les mitoses de type somatique et déclenche la première division de la méïose, transformant l'ovogonie en ovocyte de premier ordre ou ovocyte I, cellule diploïde (2n chr).La méiose commencée au 7ème mois de la vie foetale se bloque alors à la fin de la prophase (stade dictyotène ou diacinèse); elle reprendra ensuite entre la puberté et la ménopause (c.à.d.15 à 55 ans plus tard ! ), dans le follicule préovulatoire, une fois tous les 28 jours; en effet, peu avant la ponte, l'ovocyte I terminera la première division de la méiose, entamera aussitôt la deuxième division où il sera de nouveau bloqué au stade de la métaphase II : c'est l'ovocyte de deuxième ordre ou ovocyte II, cellule haploïde (n chr), ou encore ovule; la méiose ne s'achèvera que si la fécondation a lieu, lors de la pénétration de la tête du spermatozoïde dans l'ovule; à la ménopause (éthymologiquement arrêt des menstrues = règles) il n'y a plus de ponte ovulaire par épuisement du stock ovocytaire. L'ovogenèse est donc un phénomène très précoce qui débute avant la naissance, se réalise par étapes et s'achève à la ménopause.
L'étude de l'ovogenèse ne peut être dissociée de celle de la maturation folliculaire; de la naissance à la puberté, la maturation s'amorce dans quelques follicules mais ne dépasse pas, dans le meilleur des cas, le stade de follicule préantral; aucun follicule ne peut parvenir à maturité sans l'installation des cycles hormonaux hypothalamo-hypophyso-ovariens, c.à d. à la puberté; par contre, on assiste à une diminution très importante du nombre des follicules primordiaux donc des ovocytes I entre le 7ème mois de la vie embryonnaire (7 millions env.) et la naissance (1 million env.); ce phénomène de dégénérescence folliculaire, appelé encore atrésie folliculaire, se continue à une moins grande échelle jusqu'à la puberté où moins de la moitié des ovocytes I persiste; on ignore encore la cause de ce gaspillage énorme. Dès l'installation des cycles hormonaux, le cortex ovarien est le siège de remaniements constants concernant le stroma et les follicules : au début de la phase folliculaire (1ère phase du cycle), on observe la présence d'une dizaine de follicules préantraux, appelés follicules privilégiés, qui atteignent le stade de follicules cavitaires de 3 à 5 mm; ce développement s'effectue sur 3 cycles; au cours du 3ème cycle, un seul follicule privilégié (pour les deux ovaires), le follicule dominant bénéficie d'une croissance accélérée (du 1er au 14ème jour), arrive à maturation et forme le follicule de de Graaf qui pondra un ovule; à chaque cycle, un seul ovule est pondu par l'un des deux ovaires* ; les mécanismes de cette sélection du follicule dominant sont complexes (rôles de la FSH et indirectement de la LH sur la croissance folliculaire, augmentation du nombre de récepteurs cellulaires à ces hormones dans les follicules privilégiés, existence de facteurs de croissance, d'un facteur inhibiteur sécrété par le follicule dominant causant la destruction des autres follicules privilégiés etc...); entre la puberté et la ménopause, on estime à 400 environ le nombre de follicules dominants donnant lieu à une ponte ovulaire.
* les grossesses multiples sont dues à la ponte puis à la fécondation de deux ovules (c'est le cas des faux jumeaux, les vrais jumeaux résultant de la division du même ovule fécondé ou zygote) ou plus (triplés, quadruplés etc...)
La dégénérescence folliculaire concerne les follicules gamètogènes de tous stades; celle des follicules primordiaux et primaires ne laisse pas de trace dans le stroma (autolyse ovocytaire et folliculaire); la dégénérescence des follicules préantraux et antraux se fait progressivement et est caractérisée par la persistance plus ou moins longue des thèques => follicules thécogènes; l'ensemble des thèques internes des follicules thécogènes constitue la glande interstitielle de l'ovaire, source d'une grande partie des androgènes ovariens; les follicules cavitaires involutifs de diamètre supérieur à 1mm conservent leur antrum un certain temps et constituent les follicules kystiques ou hémorragiques; la destruction des follicules préantraux et antraux nécessite l'intervention phagocytaire de macrophages suivie d'une cicatrisation fibreuse par les cellules du stroma, laissant des lames d'atrésie folliculaire et des corps fibreux.
La diapositive n°10 ( mg ) montre deux follicules cavitaires involutifs (FCI), follicules kystiques dont le plus petit est coupé tangentiellement, avec la persistance de leurs thèques, et un large cordon de cellules claires polygonales appartenant à la glande interstitielle (Gl int); ces structures sont contenues dans la zone corticale (ZC) alors que la zone médullaire (ZM) apparait très vascularisée à gauche.
La diapositive n°11 ( fg ) représente un ovaire de femme ménopausée, avec un corpus albicans (CA), cicatrice fibreuse du corps jaune, un follicule hémorragique, follicule cavitaire involutif (FCI) et des petits follicules atrétiques (fa).
La pathologie ovarienne la plus fréquente est la formation de kystes; leur taille varie de quelques millimètres à quelques centimètres; les petits kystes, le plus souvent "silencieux", sont décelés à l'occasion d'un examen gynécologique; par contre, les kystes plus volumineux se manifestent par divers symptômes (dysfonctionnement hormonal, douleurs abdominales, saignements etc...) ; l'origine de ces kystes est multiple : il existe des kystes hormonaux folliculaires (<= cellules folliculeuses) ou lutéaux (<= grandes cellules lutéales), des kystes muqueux ou séreux (<= épithélium ovarien), des kystes germinaux (<= cellules embryonnaires); les troubles provoqués par ces kystes et leur potentiel carcinogène conduisent à adopter une attitude qui va de "l'assèchement" de certains kystes par un progestatif de synthèse (mettant l'ovaire au repos) à la résection au laser ou chirurgicale (le plus souvent sous coelioscopie).
5 - Les cycles génitaux de la femme -_schéma n°5
De la puberté à la ménopause, les organes génitaux féminins internes sont soumis à des variations cycliques appelées cycles génitaux. Conventionnellement le cycle menstruel, phénomène apparent, a été choisi pour définir le cycle génital féminin; d'une durée de 28 jours en moyenne (25 à 35 jours), le début du cycle démarre au 1er jour des règles et s'achève au jour précédant la réapparition des règles qui marque le début du cycle suivant. Les différents cycles génitaux sont "hiérarchiquement" le cycle de neurosécrétion hypothalamique, le cycle des hormones hypophysaires, le cycle ovarien, le cycle des hormones ovariennes, le cycle de l'endomètre utérin et le cycle menstruel; tous ces cycles situés à différents "étages fonctionnels" sont parfaitement synchrones, grâce à l'existence de rétrocontrôles hormonaux positifs et négatifs.
Dans l'hypothalamus, des neurones particuliers exercent une fonction endocrine puisqu'ils libèrent une hormone, la gonadolibérine ou GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone), de façon pulsatile, dans le système vasculaire porte hypothalamo-hypophysaire, contrairement aux neurones "classiques" qui libèrent des neurotransmetteurs au niveau des synapses; la GnRH provoque la sécrétion hypophysaire (par des cellules glandulaires* de l'antéhypophyse) de deux hormones gonadotropes ou gonadotrophines, la FSH (Follicle Stimulating Hormone) et la LH (Luteinizing Hormone); les variations du taux plasmatique de ces hormones au cours du cycle définit le cycle hormonal hypophysaire.
* actuellement, il semblerait que ce soit la même cellule hypophysaire qui sécrète la FSH et la LH
Le cycle des hormones hypophysaires se traduit par des modifications ovariennes, plus précisément des organites ovariens contenus dans le stroma, modifications qui constituent le cycle ovarien; le cycle ovarien comprend deux phases séparées par le phénomène de la ponte ovulaire au 14 ème jour (en moyenne) : la 1ère phase du cycle ou phase préovulatoire ou phase oestrogénique ou phase folliculaire (folliculinique) et la 2ème phase du cycle ou phase post-ovulatoire ou phase oestroprogestéronique ou phase lutéale (lutéinique); l'évolution cyclique des follicules ovariens va permettre de comprendre cet afflux de définitions :
- la FSH, hormone folliculisante, est indispensable au développement des follicules gamètogènes et assure la maturation d'un follicule par cycle, le follicule de de Graaf; d'autre part elle détermine, avec la LH, l'installation de la fonction endocrine des follicules au stade préantral : ces deux hormones modifient la structure des cellules folliculeuses et des cellules de la thèque interne qui acquièrent les caractéristiques ultrastructurales des cellules stéroïdogènes (réticulum lisse abondant, mitochondries à crêtes tubulaires, gouttelettes lipidiques); les cellules de la thèque interne activées par la LH sécrètent des androgènes qui sont transformés en oestrogènes (aromatisation) par les cellules folliculeuses * activées par la FSH.
* les cellules folliculeuses sécrètent aussi une hormone polypeptidique, l'inhibine, qui exerce un rétrocontrôle négatif sur la sécrétion de FSH particulièrement dans la deuxième moitié de la 1ère phase, ce qui serait une des causes de l'involution des follicules privilégiés, le follicule dominant, plus riche en récepteurs à FSH donc sensible à des taux plasmatiques faibles de cette hormone, est le seul à continuer sa maturation.
- la décharge plasmatique d'une forte dose de FSH et surtout de LH déclenchent l'ovulation* qui a lieu 36 heures après le début de la montée du pic ovulatoire
- la LH, hormone lutéinisante, permet la formation du corps jaune lors de la 2ème phase du cycle et est responsable de la transformation cellulaire des cellules de la granulosa en grandes cellules lutéales (lutéinisation) source de la progestérone.
* la contraception orale a pour but d'empêcher l'ovulation : c'est la prise de la "pilule anti-conceptionnelle"; les hormones stéroïdes naturelles (oestrogènes et progestérone) sont détruites lors du cycle entéro-hépatique; c'est pourquoi on utilise des oestroprogestatifs de synthèse (OP),dont il existe actuellement une infinité de types : c'est le progestatif qui bloque la sécrétion des gonadotrophines hypophysaires, alors que l'administration concomitante d'oestrogène a pour but de reproduire les variations morphologiques et fonctionnelles des voies génitales (le progestatif administré seul conduit à une atrophie de la muqueuse utérine)
Le cycle des hormones ovariennes (les fluctuations du taux plasmatique de ces hormones), oestrogènes et progestérone, module les transformations du tractus génital féminin (trompes de Fallope, utérus et vagin).
Le cycle de l'utérus concerne les modifications structurales de l'endomètre, on parle de cycle endométrial; ces modifications, dépendantes des hormones ovariennes, conduisent à la destruction de la zone fonctionnelle de l'endomètre (zone très vascularisée) donc à l'apparition des règles, en l'absence de fécondation; le cycle endométrial et le cycle menstruel seront étudiés avec l'utérus.
La ménopause est due essentiellement à la cessation du cycle ovarien; dans l'ovaire, l'épuisement du stock des follicules gamètogènes supprime la sécrétion des hormones ovariennes donc les règles et, parallèlement, l'épuisement du stock des ovocytes supprime la ponte ovulaire. Cependant la ménopause n'est pas un phénomène brutal et peut durer un certain temps (quelques mois à quelques années); pendant cette période paraménopausique, il peut persister des règles irrégulières et des pontes occasionnelles (risques de grossesse tardive); pour cette raison et pour les diverses modifications qui accompagnent cette période - atrophie des muqueuses génitales, bouffées de chaleur liées à des troubles vasomoteurs, perturbations psychologiques (irritabilité, anxiété, dépression) - les gynécologues prescrivent depuis une quinzaine d'années un traitement hormonal de la ménopause, le Traitement Hormonal Substitutif (THS), sous forme d'oestroprogestatifs ou de progestérone*; de plus, l'administration d'oestrogènes de synthèse ralentit le phénomène de l'ostéoporose (fragilisation osseuse responsable de fractures) qui s'installe à plus ou moins long terme chez la femme ménopausée.
* dans les familles à risque de cancer du sein, le traitement hormonal est un progestatif de synthèse, les oestrogènes étant considérés comme un cofacteur dans l'étiologie du cancer du sein.
