L’APPAREIL GENITAL FEMININ
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II - Le tractus génital

1 - Les trompes de Fallope - schéma n°6

Les trompes de Fallope, appelées aussi oviductes, sont deux formations tubulaires latérales (une droite et une gauche), de 10 à 12 centimètres de long, divisées en quatre segments :

- le pavillon ou infundibulum, en forme d'entonnoir, est la portion mobile de la trompe; il s'ouvre dans la cavité abdominale par l'ostium abdominale et présente des digitations appelées franges qui participent à la captation de l'ovule, lors de la ponte

- l'ampoule, segment le plus long, large et courbe, représente les 2/3 de la trompe

- l'isthme est un segment étroit et rectiligne

- la portion interstitielle, très courte, située dans le corps de l'utérus, s'ouvre dans la cavité utérine par un orifice, l'ostium uterinum.

Structure histologique - schéma n°7

La paroi de la trompe comprend 4 tuniques - la muqueuse, la musculeuse, la sous-séreuse et la séreuse - qui présentent des variations "régionales" :

- la muqueuse est épaisse et forme de nombreux replis longitudinaux (visibles macroscopiquement) au niveau de l'ampoule, elle devient ensuite de plus en plus mince et plane quand on se rapproche de l'utérus; comme toute muqueuse, elle est formée d'un épithélium et d'un chorion; l'épithélium prismatique simple comporte des cellules ciliées, des cellules glandulaires, des cellules intercalaires (cellules en voie d'expulsion) et des cellules basales; le chorion est un tissu conjonctif lâche très vascularisé, comprenant des vaisseaux sanguins mais aussi de larges fentes lymphatiques

- la musculeuse comporte deux couches de fibres musculaires lisses, une couche interne circulaire et une couche externe plexiforme à prédominance longitudinale; la couche musculaire interne, mince au niveau de l'ampoule, s'épaissit "au cours de son trajet" pour former un véritable sphincter au niveau utérin

- la sous-séreuse, couche conjonctivo-élastique, est très développée et très vascularisée au niveau de l'ampoule

- la séreuse mince est revêtue par le mésothélium péritonéal, prolongement de celui du mésosalpinx.

La diapositive n°12 ( fg ) montre une coupe transversale de la trompe réalisée au niveau de l'ampoule : la muqueuse (MUQ) épaisse dont les replis parfois anastomosés forment une véritable dentelle, la musculeuse (MUS) mince, la sous-séreuse (SS) large et très vascularisée, la séreuse très fine (SE); on note la présence de grosses artères (a) dans la sous-séreuse

La diapositive n°13 ( FG ) illustre la structure de l'épithélium avec de nombreuses cellules ciliées* (CC) quelques cellules glandulaires (CG)**, des cellules intercalaires (CI) et des cellules basales (CB); les fibres conjonctives du chorion (Ch) sont colorées en bleu.

* la richesse en cellules ciliées indique qu'il s'agit d'une coupe réalisée en phase pré-ovulatoire; en début de 2ème phase, les cellules ciliées et glandulaires sont nombreuses; à partir du 18ème jour, l'épithélium régresse : il devient de plus en plus bas et contient beaucoup de cellules intercalaires

** la coloration banale ne met pas en évidence les grains de sécrétion PAS+

La diapositive n°13bis (g = 18000) montre l'aspect en ME des cellules glandulaires (CG) et des cellules ciliées (CC); les cils (ci) sont coupés sous diverses incidences.

Histophysiologie - schéma n°8

La trompe de Fallope a un quadruple rôle dans la reproduction :

- le pavillon assure la captation de l'ovule; il entoure l'ovaire de ses nombreuses franges mobiles, l'enserre plus ou moins au moment de l'ovulation et récupère l'ovule pondu; la captation de l'ovule par la trompe est facilitée par l'existence d'un courant séreux d'origine péritonéale guidant l'ovule vers l'ouverture du pavillon (ostium abdominale); cette sérosité retourne ensuite dans la cavité péritonéale par les fentes lymphatiques de la muqueuse tubaire

- l'ovule atteint l'ampoule en quelques heures; c'est à son niveau que se réalise la fécondation, c.à.d. la pénétration dans l'ovule de l'un des spermatozoïdes émis lors de l'éjaculation; l'ovule fécondé* prend le nom d'oeuf ou zygote

* l'ovule non fécondé meurt en 24 heures

- l'ascension des spermatozoïdes* jusqu'à l'ampoule se fait grâce aux mouvements des flagelles des spermatozoïdes, mais aussi grâce au péristaltisme de la paroi tubaire; de plus, le liquide tubaire assure la survie et l'achèvement de la capacitation des spermatozoïdes, c.à.d. l'acquisition de leur pouvoir fécondant

* un éjaculat contient 200 à 300 millions de spermatozoïdes dont seulement quelques centaines de milliers traverseront la glaire cervicale, barrière naturelle à l'entrée dans la cavité utérine; les survivants séjourneront dans l'isthme d'où ils gagneront l'ampoule par vagues successives : 24 heures après une insémination, on observe la présence de spermatozoïdes dans l'ampoule; leur durée de vie y est de 3 à 4 jours

- le transit tubaire de l'oeuf ou zygote met en jeu plusieurs facteurs : au départ le courant séreux péritonéal, puis le liquide tubaire* formé du transsudat plasmatique et de la sécrétion des cellules glandulaires; à ces courants liquides s'ajoutent les battements ciliaires et les mouvements péristaltiques**de la musculeuse; pendant son transit tubaire, l'oeuf commence les processus de segmentation (divisions mitotiques de cellules de plus en plus petites = les blastomères); il atteint la cavité utérine au 4ème jour après la ponte, au stade morula, petite boule mûriforme (32 cellules), entourée de la zone pellucide qui joue un rôle de protection vis à vis des agressions cellulaires, bactériennes ou virales; puis il divague dans la cavité utérine, tout en évoluant en blastocyste (5ème et 6ème jour après la ponte) par la formation d'une cavité remplie de liquide = le blastocèle , d'une assise périphérique de blastomères aplatis = le trophoblaste, première ébauche du placenta, et d'un amas de blastomères internes = le bouton embryonnaire, futur embryon; la destruction de la zone pellucide permet le début de l'implantation ou nidation du blastocyste dans la muqueuse utérine; la nidation a lieu entre le 7ème et 8ème jour après la ponte ç.à.d. au 21- 22ème jour du cycle.

* le liquide tubaire assure aussi la nutrition de l'oeuf pendant son parcours

** le péristaltisme tubaire varie au cours du cycle : en phase péri-ovulatoire, les ondes de contraction partent des extrémités tubaires jusqu'à l'ampoule, favorisant la rencontre de l'ovule et des spermatozoïdes, puis elles se poursuivent uniquement en direction de l'utérus pour permettre l'implantation de l'oeuf dans la muqueuse utérine.

Tous ces phénomènes sont sous un double contrôle : nerveux (fibres adrénergiques) et hormonal (oestrogènes, progestérone, prostaglandines).

L'inflammation de la trompe ou salpingite (salpinx = trompe) peut être aigüe ou chronique; elle est due à des infections bactériennes ou virales vaginales (faisant partie des Maladies Sexuellement Transmissibles ou MST) : 50% sont causées par une infection à chlamydiae appelée chlamydiose; les gonocoques, les mycoplasmes, les cytomégalovirus sont d'autres agents infectieux; l'infection bilatérale des trompes peut provoquer une stérilité.

La grossesse tubaire est la forme la plus fréquente des grossesses extra-utérines : la nidation a lieu au niveau de l'ampoule dont la muqueuse festonnée et bien vascularisée offre un accueil favorable à l'oeuf en cas d'obstruction du canal tubaire; l'obstruction tubaire a des origines multiples : les plus fréquentes sont les séquelles de salpingite, les anomalies congénitales, l'endométriose; ultérieurement, l'augmentation de taille de l'embryon et la formation du placenta provoquent une hémorragie abdominale cataclysmique pouvant être fatale, par rupture de la paroi tubaire mince et très vascularisée.

2 - L'utérus - revoir le schéma n°6

L'utérus est un organe impair médian, de 6 à 8 cm de long, situé dans la cavité pelvienne entre la vessie et le rectum; le corps utérin a la forme d'un cône aplati dans le sens antéro-postérieur; il est creusé d'une cavité, la cavité utérine; sa base, ou fond, est bombée et reçoit latéralement les trompes de Fallope droite et gauche; le corps utérin communique par l'isthme avec le col utérin; ce dernier comprent deux parties : l'endocol dont la lumière étroite et cylindrique constitue le canal endocervical, et l'exocol qui forme une protrusion au fond du vagin (= museau de tanche des anatomistes).

Structure générale - schéma n°9

La paroi utérine comprend une muqueuse, une musculeuse et une séreuse (ou adventice selon la zone considérée); la muqueuse et la musculeuse ont une structure différente selon qu'il s'agit du corps ou du col de l'utérus :

- la muqueuse du corps utérin appelée endomètre est formée d'un épithélium prismatique simple comportant trois types cellulaires*, des cellules sécrétantes (sécrétion de glycogène), des cellules ciliées et des cellules basales, et d'un chorion cytogène (riche en cellules, pauvre en fibres) contenant des glandes en tube droit ou contourné (selon la phase du cycle**), les glandes utérines

* il existe aussi, comme dans la trompe, des cellules intercalaires (ou en voie d'énucléation) non représentées sur le schéma

** l'endomètre subit des variations cycliques importantes sous la dépendance des hormones ovariennes

- la muqueuse endocervicale a un épithélium cylindrique simple avec des cellules basales, des cellules ciliées, des cellules sécrétantes (sécrétion de mucus) et un chorion contenant des glandes tubulaires ramifiées muqueuses, invaginations de l'épithélium de surface

- la muqueuse exocervicale a un chorion papillaire sans glandes qui est revêtu par un épithélium pluristratifié pavimenteux non kératinisé identique à l'épithélium vaginal

- la musculeuse du corps utérin appelée myomètre*, est épaisse et comprend schématiquement trois plans de fibres musculaires lisses; les couches interne et externe sont à prédominance longitudinale et la couche moyenne très vascularisée est plexiforme

* le myomètre augmente considérablement de volume pendant la grossesse, par hypertrophie des cellules musculaires lisses existantes et par hyperplasie (multiplication cellulaire); au cours de la grossesse son poids passe de 60 grammes à1kilo; il assure la protection de l'embryon puis du foetus et joue un rôle prépondérant dans l'expulsion de ce dernier lors de l'accouchement (la contraction musculaire est alors maximale, stimulée par l'ocytocine posthypophysaire et par les prostaglandines).

- la musculeuse du col est mince et comporte un diaphragme (fibres musculaires lisses circulaires) à chaque extrémité du canal endocervical; le diaphragme interne ou utérin s'hypertrophie pendant la grossesse et ferme le col*.

* la dilatation anormale du col pendant la grossesse peut nécessiter un cerclage du col et parfois l'alitement de la patiente dès le 4ème, 5ème mois

Les diapositives n° 14, 15, 16, 16bis, 16ter,17 et 18 illustrent la structure du corps de l'utérus et plus particulièrement celle de l'endomètre :

diapositive n°14 ( fg ) : une coupe longitudinale de l'utérus avec la cavité utérine (CA), l'endomètre (EN) formé de la zone fonctionnelle (ZF) et de la zone résiduelle (ZR) et le myomètre (MY); les glandes utérines (gl) petites et droites, éparpillées dans le chorion "signent" la 1ère phase du cycle

diapositive n°15 ( mg ) : l'endomètre au cours de la 1ère phase du cycle avec la cavité utérine (CA), l'épithélium de surface (Ep), le chorion (Ch) contenant les glandes utérines (gl) rectilignes et étroites

diapositive n°16 ( FG ) : l'épithélium de surface (Es) et l'épithélium glandulaire (Eg) ont la même structure cylindrique; on distingue les cils des cellules ciliées (Ci); il s'agit d'une coupe réalisée en phase pré-ovulatoire où les cellules sont hautes, non sécrétantes avec une prédominance de cellules ciliées; le chorion (Ch) cytogène a un aspect proche du mésenchyme

diapositive n°16bis et diapositive n°16ter (g=3800) au ME à balayage : l'épithélium endométrial avec les microvillosités (Mv) apicales des cellules sécrétantes, les cils (Ci) des cellules ciliées, un orifice glandulaire (Og) sur la première diapositive et des boules d'excrétion (E) sur la deuxième réalisée au cours de la phase progestéronique avancée

diapositive n°17 ( fg ) : la zone fonctionnelle de l'endomètre a beaucoup épaissi en 2ème phase du cycle et contient des glandes (gl) volumineuses et contournées; on distingue une artériole (ar) spiralée coupée plusieurs fois

diapositive n°18 ( mg ) : une glande utérine (GL) très contournée ou "en dents de scie" à la fin de 2ème phase avec des protubérances du chorion appelées épines conjonctives (epc); une artériole spiralée (AR) et ses multiples plans de coupe; les cellules excrètent du glycogène coloré de façon non spécifique en vert pâle dans la lumière glandulaire.

La diapositive n°19 ( fg ) montre une coupe longitudinale située à la jonction isthme et col utérin; la coupe n'étant pas centrale, on ne voit pas le canal endocervical; les glandes de l'isthme (GLI ), comme celles du corps, sont des glandes simples en tube droit alors que les glandes endocervicales (GLE) sont des glandes tubuleuses ramifiées sécrétant du mucus "coloré" en rouge par le PAS; noter la présence d'un petit kyste ou oeuf de Naboth (O) <= glande endocervicale enkystée, formation bénigne plus ou moins volumineuse.

Histophysiologie de l'endomètre - schéma n°10

Avant la puberté et après la ménopause, l'endomètre est réduit à une couche mince atrophique comportant quelques glandes éparses qui ont tendance à s'enkyster après la ménopause.

Pendant l'activité génitale de la femme, l'endomètre subit des variations morphologiques et fonctionnelles cycliques qui constituent le cycle endométrial; ces modifications concernent la zone superficielle de l'endomètre, dite zone fonctionnelle, et sont déterminées par les fluctuations des taux plasmatiques des hormones ovariennes; elles ont pour but de préparer la muqueuse à l'implantation de l'ovule fécondé et au développement intra-utérin de l'embryon; en l'absence de fécondation, l'édifice préparé à cet effet s'écroule : la muqueuse utérine très vascularisée se nécrose => c'est la menstruation*; le cycle menstruel est la conséquence du cycle endométrial et la menstruation en est la manifestation externe; c'est à partir des "restes" de l'endomètre constituant la zone profonde, dite zone résiduelle et située contre le myomètre, que se reconstruira la zone fonctionnelle dont les variations morpho-fonctionnelles réaliseront un nouveau cycle endométrial.

* l'absence de règles à la fin du cycle est le premier signe d'une grossesse débutante, confirmé ou infirmé par le test de grossesse, révélation chimique de la présence, dans les urines (ou dans le sang), d'une hormone sécrétée par le trophoblaste, dès la nidation de l'oeuf dans l'endomètre; il s'agit de la gonadotrophine chorionique, Human Chorionic Hormone ou HCG, qui va relayer la LH hypophysaire dans le maintien du corps jaune

Le cycle menstruel, d'une durée moyenne de 28 jours*, est scindé en deux phases séparées par l'ovulation qui se situe au 14ème jour : la 1ère phase du cycle, phase pré-ovulatoire ou phase oestrogénique, et la 2ème phase du cycle, phase post-ovulatoire ou phase oestroprogestéronique :

* on considère comme normaux des cycles menstruels variant de 25 à 40 jours

- la phase de desquamation (J1-J4) = la chute des taux plasmatiques d'oestrogènes et de progestérone due à la dégénérescence du corps jaune provoque un affaissement de la zone fonctionnelle de l'endomètre avec une ischémie (due aux contractions rythmiques des artérioles) entraînant une nécrose des glandes, du chorion et des vaisseaux => menstrues; la zone résiduelle, épaisse de 0,5mm, persiste avec quelques culs de sacs glandulaires ouverts dans la cavité utérine et des petits vaisseaux

- la phase de régénération (J5-J8) = restauration progressive de la zone fonctionnelle de l'endomètre => à partir des culs de sacs glandulaires, l'épithélium de surface se reforme, les glandes s'allongent un peu ainsi que les artérioles; de nombreuses mitoses observées dans l'épithélium de surface, les glandes et le chorion signent l'imprégnation oestrogénique

- la phase de prolifération (J9-J14) = la muqueuse continue sa croissance*; les glandes et les artères s'allongent plus vite que le chorion, ce qui entraine une légère sinuosité des glandes et un début de spiralisation des artères en profondeur; les cellules épithéliales augmentent de hauteur et ont un pôle apical clair

* la croissance de l'endomètre fonctionnel recommence dès le 5ème jour et se poursuit pendant tout le cycle : de 0,5mm à J5, il passe à 3mm à J14 pour atteindre 5mm au 28ème jour du cycle

- la phase de transformation glandulaire (J15-J21*) ou phase de sécrétion débutante = sous l'action combinée des oestrogènes et de la progestérone, les glandes deviennent plus longues et plus sinueuses, la spiralisation des artérioles s'accentue; la progestérone provoque la sécrétion de glycogène au pôle basal des cellules, les noyaux sont donc en position médiane, voire apicale

- la phase de sécrétion glandulaire (J22*-J28) = les glandes deviennent très contournées, on parle de glandes en dents de scie, la lumière glandulaire étant déformée par des pointes ou épines conjonctives du chorion; le glycogène a gagné le pôle apical et est excrété hors de la cellule : c'est la phase de sécrétion-excrétion; les artérioles atteignent leur spiralisation maximale; l'aspect des glandes et des artères vient du fait qu'elles se développent beaucoup plus vite que le chorion, les artérioles ont une longueur 10 fois supérieure à l'épaisseur du chorion

* les 21 et 22èmes jours du cycles sont marqués par un oedème du chorion lié au taux plasmatique maximal des hormones ovariennes; cette transformation réalise les conditions optimales pour la nidation de l'ovule fécondé

La pathologie la plus fréquente du corps utérin concerne le myomètre : c'est l'apparition d'un ou plusieurs fibromes, terme familier impropre puisqu'il s'agit de tumeurs concernant le muscle lisse = myomes ou léimyomes; le fibrome est une tumeur bénigne qui atteint les femmes entre 30 et 50 ans (1/3 des femmes); le fibrome de petite taille est le plus souvent silencieux; stimulé par les oestrogènes, il régresse, la plupart du temps, spontanément à la ménopause; cependant le fibrome peut être volumineux et entrainer des troubles des règles (ménorragies = abondance des règles, métrorragies = saignements entre les règles, ou même les deux = ménométrorragies) et des douleurs pelviennes (par compression); un traitement progestatif à long terme est souvent suffisant et fait régresser la tumeur; quand le fibrome résiste au traitement, il est envisagé de pratiquer une exérèse du fibrome voire une hystérectomie si la femme ne désire plus d'enfant.

Les inflammations de l'endomètre ou endométrites sont peu fréquentes; elles s'observent en présence d'infections vaginales (MST) ou à la suite d'une fausse couche ou d'un accouchement; l'endométriose est la présence ectopique de fragments d'endomètre au niveau de l'ovaire,de la trompe, du vagin, voire au niveau des voies digestives ou urinaires : ces fragments ectopiques d'endomètre subissent le cycle endométrial et entrainent des douleurs pelviennes, des dysménorrhées (règles douloureuses), voire des hémorragies abdominales; le traitement progestatif assèche le plus souvent les foyers d'endométriose.

La pathologie la plus grave est le cancer de l'endomètre; c'est un cancer glandulaire ou adénocarcinome; il survient le plus souvent en post-ménopause et se manifeste par des douleurs pelviennes et des saignements par voie vaginale qui doivent impérativement conduire la malade chez le gynécologue.

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