L’APPAREIL DIGESTIF
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Le tube digestif comprend l'oesophage, le passage oesophago-gastrique ou cardia, l'estomac, le passage gastro-duodénal ou pylore, l'intestin grêle et le gros intestin.
Sur toute sa longueur, du pharynx au canal anal, la structure de la paroi obéit à un schéma de base, formé de cinq couches*, à partir duquel chaque segment acquiert ses propres caractéristiques.
*classiquement, ces cinq couches sont ramenées à quatre, la muscularis mucosae étant intégrée dans la muqueuse (muscularis mucosae = musculaire de la muqueuse); pour des raisons didactiques, il nous paraît plus aisé d'individualiser les éléments musculaires de la paroi du TD en deux couches qui sont la muscularis mucosae et la musculeuse.
1) Structure générale de la paroi du tube digestif - coupe transversale - schéma n°6
De l'intérieur, c'est à dire de la lumière du tube, à l'extérieur, on distingue la muqueuse, la muscularis mucosae, la sous-muqueuse, la musculeuse et la séreuse :
- la muqueuse est formée d'un épithélium de revêtement et d'un chorion ; dans l'épithélium de revêtement, peuvent s'insérer des cellules endocrines*; le chorion, vascularisé et innervé, contient parfois des glandes exocrines*appelées glandes muqueuses en raison de leur position (et non de leur type de sécrétion) ; il est infiltré d'éléments lymphoïdes (cellules isolées, follicules etc...)
*rappelons que les glandes exocrines déversent leur produit de sécrétion dans le milieu extérieur (le tube digestif, ouvert à ses deux extrémités - cavité buccale et canal anal - a donc une lumière qui appartient au milieu extérieur); au contraire, les cellules ou glandes endocrines déversent leur produit de sécrétion, généralement une hormone, dans le milieu intérieur (sang)
- la muscularis mucosae (m.m.) est une couche mince formée de fibres musculaires lisses organisées en deux plans, un plan interne de fibres circulaires "encerclant la lumière" et un plan externe de fibres longitudinales orientées parallèlement à la paroi
- la sous-muqueuse est un tissu conjonctif lâche vascularisé et innervé, dans lequel on peut observer des glandes exocrines qui déversent leur produit de sécrétion par des canaux excréteurs traversant la m.m. et la muqueuse; ces glandes sont appelées glandes sous-muqueuses; comme la lamina propria de la muqueuse, la sous-muqueuse contient des éléments lymphoïdes
- la musculeuse, couche épaisse, comporte, comme la muscularis mucosae, un plan interne circulaire et un plan externe longitudinal de fibres musculaires lisses
- l'adventice ou séreuse* est une mince couche conjonctive dans laquelle circulent les vaisseaux et les nerfs qui vont pénétrer dans les couches plus internes de la paroi.
* la séreuse se différencie de l'adventice par une bordure externe de cellules pavimenteuses d'origine mésoblastique, ce qui est le cas au niveau de l'estomac, de la majorité de l'intestin grêle, et du gros intestin; la séreuse est le feuillet viscéral du péritoine (le feuillet pariétal sécrète un liquide qui permet le "glissement" des organes dans la cavité abdominale); l'adventice reste reliée au mésentère environnant dans les autres portions du tube digestif.
Vascularisation et innervation du tube digestif - schéma n°13
Ce schéma concerne la paroi de l'intestin grêle très vascularisée en raison de son rôle d'échange entre le milieu extérieur (lumière du tube) et le milieu intérieur (sang et lymphe)
- la vascularisation : les artères pénètrent dans la séreuse, traversent la musculeuse (vaisseaux perforants) et se dirigent vers la surface de la paroi; elles vont donc de la périphérie vers la lumière du tube : on dit que la vascularisation est périphérico-centrale-étagée, étagée car les vaisseaux forment des plexus dans la sous-muqueuse et au fond de la muqueuse; la muqueuse contient des artérioles qui se terminent en un réseau capillaire; de ce réseau capillaire partent des veinules qui fusionnent en veines dans la sous-muqueuse et parcourent le chemin inverse; la circulation lymphatique* est proche de ce schéma, les plexus lymphatiques entourant les follicules.
*le chylifère central, capillaire lymphatique en cul de sac, est spécifique des villosités intestinales.
- l'innervation est assurée par le système nerveux autonome : les fibres orthosympathiques traversent la paroi et se rendent directement aux "organes effecteurs"; les fibres parasympathiques font synapse au niveau de petits ganglions intramuraux, réalisant ainsi des plexus dans les différentes couches de la paroi : le plexus muqueux d'Isisawa peu développé, le plexus sous-muqueux de Meissner, le plexus musculeux d'Auerbach, appelé encore plexus myentérique (il se situe entre la couche musculaire interne et la couche musculaire externe); cette innervation régule la sécrétion glandulaire, la vasodilatation et la vasoconstriction, et la motilité des fibres musculaires lisses ( les fibres orthosympathiques, fibres adrénergiques, diminuent la motilité alors que les fibres parasympathiques, fibres cholinergiques, la stimulent); le système nerveux neurovégétatif ou autonome n'est pas, en fait, réellement autonome puisque l'hypothalamus, sommet de la hiérarchie neurovégétative, communique avec le système limbique, le thalamus et la formation réticulée du cerveau; ceci explique, entre autres, l'importance des émotions, du stress, de la fatigue sur le fonctionnement de l'appareil digestif et la fréquence des maladies psychosomatiques.
L'oesophage, tube vertical de 25 cm environ, assure le transport du bol alimentaire de la cavité buccale à l'estomac; il a un rôle passif pour les liquides (pesanteur) et un rôle actif pour les aliments solides, grâce au péristaltisme, ondes de contractions des fibres musculaires lisses de la musculeuse
La diapositive n°20 ( fg ) illustre la structure oesophagienne en coupe longitudinale* :
- la muqueuse (MUQ) comprend un épithélium de revêtement pluristratifié pavimenteux non kératinisé(ep) assurant un rôle de protection du chorion (ch) et du reste de la paroi
* sur une coupe transversale, on verrait de profonds replis de la muqueuse, marquant une lumière étroite et étoilée quand l'oesophage est vide, disposition autorisant une dilatation importante de la lumière lors du passage du bol alimentaire; le tissu conjonctif lâche, donc relativement modelable, qui constitue la lamina propria et la sous-muqueuse, le jeu des fibres musculaires de la muscularis mucosae, ainsi que la présence de fibres élastiques (non identifiables par les techniques de coloration courantes) permettent ces modifications
- la muscularis mucosae (m.m.) formée uniquement de fibres musculaires lisses longitudinales, est mal identifiable à ce grossissement
- la sous-muqueuse contient des glandes sous-muqueuses (gSM) sécrétant de la mucine qui complète la lubrification du bol alimentaire, favorisant ainsi sa progression vers l'estomac
- la musculeuse (MUS) a la structure classique aves ses deux plans de fibres musculaires lisses, sauf à la jonction pharyngo-oesophagienne où le sphincter strié du pharynx, responsable de l'acte volontaire de la déglutition, se prolonge par des fibres musculaires striées formant la couche musculaire externe du tiers proximal de l'oesophage
- l'adventice (AD) est colorée en brun jaune en bas de la coupe.
Deux diapositives ( FG ) montrent :
diapositive n°21 les cellules épithéliales bien délimitées "s'aplatissant" dans les couches supérieures d'où le nom d'épithélium pluristratifié pavimenteux
diapositive n°22 les glandes sous-muqueuses (GL) ressemblant aux acinus muqueux décrits dans les glandes salivaires; la partie inférieure gauche montre des fibres musculaires lisses (FML), rouges avec leur noyau central ovalaire brun, appartenant à la muscularis mucosae.
Dans sa partie terminale, l'oesophage passe, par un orifice du diaphragme, dans la cavité abdominale; il y subit un court trajet avant de se raccorder à l'estomac, selon un angle aigü.
3) Le cardia ou passage oesophago-gastrique - coupe longitudinale - ( fg ) - diapositive n°24
A la jonction oesophago-gastrique (CA), on assiste à un passage brusque de l'épithélium oesophagien pluristratifié pavimenteux non kératinisé = épithélium de protection, à l'épithélium gastrique unistratifié cylindrique = épithélium de sécrétion ; dans le chorion apparaissent des glandes muqueuses claires, les glandes cardiales (GC) sécrétant de la mucine qui s'ajoute à celle des glandes sous-muqueuses (GSM) déja présentes dans l'oesophage; cette sécrétion plus importante de mucine a pour but, en plus de la lubrification du bol alimentaire, de protéger la muqueuse contre l'acidité du suc gastrique; en profondeur, la musculeuse (MUS).
La diapositive n°25 , la diapositive n°26 et la diapositive n°27 montrent, à un grossissement de plus en plus fort, le passage brutal de l'épithélium oesophagien (EO) à l'épithélium gastrique (EG); ce dernier tapisse en profondeur des dépressions de la muqueuse appelées cryptes (CR) indiquées sur la diapositive n° 27.
Il n'existe ni sphincter anatomique ni sphincter histologique au niveau du cardia; cependant un sphincter musculaire physiologique, sous contrôle nerveux, assure un tonus permanent de la paroi avec un relâchement au moment de la déglutition.
Un dysfonctionnement du sphincter, une malformation au niveau oesophago-gastrique ou au niveau diaphragmatique sont à l'origine de l'oesophagite peptique ou oesophagite par reflux; la hernie hiatale est la cause la plus fréquente de l'oesophagite par reflux : un diamètre anormalement grand de l'orifice diaphragmatique entraine un passage intermittent voire permanent d'une partie de l'estomac (grosse tubérosité) dans le thorax et un reflux important de suc gastrique. L'acidité gastrique peut causer une nécrose de l'épithélium oesophagien; si cette nécrose s'étend en profondeur, elle entraine une perte de substance de la paroi conduisant à un ulcère (cf. ulcère gastrique).Une surveillance endoscopique et biopsique régulière prévient les risques de cancérisation, l'adénocarcinome de l'oesophage étant d'un pronostic sombre. Cependant, le cancer le plus fréquent (et souvent mortel) concerne la partie haute de l'oesophage : c'est le "cancer de la gorge" (pharynx et oesophage), carcinome épidermoïde fortement lié au tabagisme.
